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投保人保險欺詐表現及其中美對策比較

[ 內容 摘要] 保險欺詐行為實施者可以是投保人、被保險人和受益人、保險公司和保險中介人,從保險公司的角度而言,應該致力于防止和減少投保人的欺詐行為,因而了解投保人欺詐的常用手段和其他國家針對這種欺詐的應對措施有現實意義。本文介紹了投保人、被保險人和受益
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[ 內容 摘要] 保險欺詐行為實施者可以是投保人、被保險人和受益人、保險公司和保險中介人,從保險公司的角度而言,應該致力于防止和減少投保人的欺詐行為,因而了解投保人欺詐的常用手段和其他國家針對這種欺詐的應對措施有現實意義。本文介紹了投保人、被保險人和受益人保險欺詐的表現和保險公司對付這些欺詐的策略,并介紹了美國對付保險欺詐的情況,希望能對我國保險業 發展 有所作用。

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  在我國,隨著保險業的快速發展,保險業務范圍的日益擴大,保險欺詐正呈現出快速增長的趨勢。在1980年代末期,詐騙犯罪中涉及保險欺詐僅占2%左右;到1992年這個比例上升到4.5%;1994年的比例為6%;到2000年這類案件的比例更是上升到9.1%。保險欺詐行為不僅是保險業健康發展的主要障礙,而且已經成為保險人最重要的經營風險之一。

  1992年2月,在蒙特利爾大學召開的國際學術會議上,對保險欺詐進行了這樣的定義:“保險欺詐是一個故意利用保險合約謀取利益的行動,這一行動基于被保險方的不正當的目的”。通俗的說,保險欺詐是指投保人、被保險人或受益人以騙取保險金為目的,以虛構保險標的、編造保險事故或夸大損失程度、故意制造保險事故等手段,致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。

  投保人、被保險人及受益人在保險合同中的利益常常是一致的,因而他們的欺詐行為也極為相似,本文將三者作為一個利益整體來討論。并且在財產保險中,保險合同要求投保人對保險標的具有保險利益,所以投保人與被保險人、受益人實際上是同一個主體,區分三者的欺詐行為并無實際意義。

  一、投保人、被保險人及受益人的欺詐行為表現

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  1.保險事故已經發生,投保人事后投保。這類事件中投保人通常制造虛假憑證或證明材料,修改事故發生的時間,地點,被保險標的的名稱,騙取保險賠款。

  1)利用被保險人已經死亡的事實,對死亡的“尸體”進行投保,然后制造偽證以更改被保險人死亡的時間,這種欺詐方式在我國人壽保險理賠實踐中,比故意殺害被保險人更為常見和集中。

  2)在意外傷害保險賠案中也曾經有利用現成的殘疾征象詐騙保險金的現象。被保險人實際早已經殘疾,通過開偽造證明的方式要求賠償。

  3)謊報保險單的有效時間,將保單有效事件提前到保險事故發生之前,這是保險從業人員與投保人勾結后,可能出現的欺詐行為。即欺詐者謊稱保險事故發生時保險有效,而事實上無效,這是人身保險業務中比較著名的“關門后報告”的欺詐方式,所以保險人在審查保險理賠時要特別注意投保時間和出險時間少于24小時的賠案。

  2.投保人在投保時有使災害事故發生的動機,投保后故意使保險事故發生

  在一系列財產保險中,投保人投保的目的就是為了使得被保險物被損壞,從而得到 經濟 賠償。這種動機可能是(1)解決家庭財務困難。(2)擺脫 企業 產品積壓而引起的債務或財政困。(3)解決經營不善而引起的財務困難。例如火災保險中投保人會事先轉移有經濟價值的財產,再伙同其他人縱火。被保險人財務極為困難是這種欺詐現象的共同特征。

  海上保險中,不法商人利用船舶的使用單位向保險公司投保,并設下圈套,造成船舶或貨物的損失,進而向保險人索賠。

  3.重復保險和超額投保達到騙取保險金的目的。

  重復保險指進行保險欺詐的投保人隱瞞重復保險的實情,投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個或兩個以上保險人訂立保險合同,待保險事故發生后,持各保險人簽發的保險單進行索賠,以獲取多重保險賠款的行為。

  在財產保險中,為了防止道德風險,設立了損失補償原則,其中規定,投保人不能從財產保險事故中取得超過保險事故經濟損失之外的利益,所以投保人在事故后只能以實際損失金額為限。如果投保人在投保時隱瞞了曾經在多家保險公司投保的事實,然后分別持保單向保險人索賠,索賠的總額就可能超過保險標的的損失,投保人在這一起保險事故中取得了額外的利益,有利可圖明顯不符合損失補償原則,如果保險人不知道投保人重復投保,就是投保人的保險詐騙行為。醫療保險因為具有補償性質,也會存在重復保險欺詐的現象,例如中小學生平安保險中,學生已經在學校參加了學平險,學生家長又單獨向保險公司投保同樣險種,當發生意外傷害的醫療費用時,家長可能持兩份保單分別要求賠償。由于欺詐者都是蓄謀已久,保險人對重復保險的情況很難發現,欺詐者的成功率較高。

  超額保險是保險金額大于保險標的實際價值的保險。根據保險利益原則,保險金額只能等于或小于保險標的的實際價值。因為財產保險合同是補償性合同,即在保險事故發生時,保險人只對?;導史⑸乃鶚Ы脅鉤?,決不提供任何獲利機會。財產保險中的超額保險行為是保險欺詐行為。

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  當事人具有不能抵抗誘惑,或者不能承受壓力,存有僥幸心理等的特征時,他們在投保后容易參與保險詐騙。投保人、被保險人、受益人訂立合同后的保險欺詐行為可以分為以下幾類

  未發生保險事故,故意聲稱發生了保險事故。

  ?;Ф源游捶⑸乃鶚岢鏊髖?,也就是偽造保險事故;或者是?;Ф員O趙鶉畏段獾氖鹿手圃煨榧儼牧?,說是保險事故損失,以此騙取保險金。

  2.夸大或擴大保險事故損失范圍,騙取保險金。

  夸大損失指在保險事故發生后,投保人、被保險人、受益人為了獲得更多的保險賠償,故意夸大損失的程度,偽造各種虛假材料,取得更多的保險賠償。人身意外傷害險中,夸大傷害程度的案件數量達到無法統計的程度,可稱作最具 中國 特色的意外險欺詐方式。在意外傷害和醫療保險中,醫生以及 醫院 方面并不對保險金的多少承擔責任,所以經常有醫生為病人夸大病情費用,騙取保險金。而且投保人與醫生合伙欺詐的隱蔽性高,保險公司對這一類欺詐案往往很難識破?;鷦直O罩斜槐O杖嗽趾罌浯笞約旱乃鶚?,如火災前被外借的昂貴油畫,聲稱是在火災中損失的。

  擴大損失指保險事故發生后,?;嘶竦酶叨畹謀O張獬?,故意擴大損失程度,導致一些本來可以制止的事件發生。如發生火災不進行搶救、發現盜竊不及時報警等。
3.不具有索賠資格的投保人或被保險人要求賠付保險金。

  投保人或被保險人雖然加入了意外傷害保險,但是由于違反了合同中的某項規定,不具備索賠資格,但是投保人或被保險人試圖隱瞞其違反合同規定的情況請求賠償。這種情況經常出現在機動車輛附加第三者責任險中,不具有駕駛資格或者酒后開車的司機,發生車禍后,試圖隱瞞其真實情況騙賠。

  4.轉移責任。

  在場所責任險中,投保人、被保險人、受益人偷換事故發生的地點,達到騙賠的目的;在第三者責任保險中受害人的過錯轉移到被保險人身上,從而使得保險公司賠付更多的保險金。在場所責任保險該類詐騙中一個重要特征就是詐騙者對事故現場的真實消息進行了封鎖。

  5.故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾??;故意造成被保險財產損失,騙取保險金。

  6.內外勾結進行的保險欺詐行為。

  詐騙者伙同醫生、律師、保險工作人員、公安人員和其他工作人員,通過制造偽證明進行欺詐。如投保方伙同保險公司理賠人員偷換證據,使保險公司作出超過實際損失程度的賠付。投保方串通醫療工作者濫開醫療證明,夸大保險事故損失,或者將醫療費開到被保險人名下,冒名頂替。

  能夠偽造有效的索賠憑據,是上述五種保險欺詐行為能夠實施的重要條件,現在的保險經營中兩種偽造單據現象較為常見:1)已經投保的人偽造有關索賠單據進行索賠;2)沒有投保的人對整個經營過程中所需單據的偽造,單據內容包括投保單和保險單等等。在人壽保險中,投保人為了便于偽造單據,通常選擇在出國 旅游 休假時發生人身傷亡事故,這樣選擇在所投保保險公司所屬國家之外的區域發生保險事故,那么保險公司對于事故的了解程度肯定沒有在本國那么透徹,即使想了解情況,也會受到很多條件的限制,所需費用也不菲。
 二、傳統的反保險欺詐的 方法

 ?。ㄒ唬┘憂坷砼夤ぷ?,是防止保險詐騙的最直接方法

  針對偽造投保和出險時間以及偽造風險損失或夸大風險損失等的欺詐,在理賠環節中,保險人更多采用了直接的現場查勘和審查索賠申請單的方法:

  1、對被保險人的索賠申請進行例行審查。包括索賠的原因是否屬于保險責任范圍;風險事故是否發生在保險責任期限等等。如果被保險人為法人的情況下,還需要查看被保險人的財務報表及賬目,詢問被保險單位的上級主管部門,以獲取基層單位難以獲取的信息或資料。

  2、進行現場查勘。對保險事故及時進行現場查勘,以確定保險事故的發生是否在保險合同的有效期內,保險標的是否存在,和測算保險標所受損失的程度。此外,保險人承擔的保險責任時有一定范圍的,所以保險人必須對造成損失的原因進行檢查,以確定發生的事故是否屬于承保范圍。受損標的與現場殘跡一旦被破壞,被保險人就有可能夸大損失范圍,隱瞞事實真相,將人為制造的事故偽裝成意外事故達到騙取賠款的目的。

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