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耳內鏡外科的臨床應用和問題

摘要: 綜述了耳內鏡外科手術的歷史、優點和應用范圍,以及存在的不足。與傳統的顯微鏡手術比較,耳內鏡具有高清、廣角和放大等特點,手術視野更好,醫生可經耳道完成更多種手術,避免在耳內或耳后切口,有望減少并發癥,獲得更好的手術效果。 關鍵詞: 耳內鏡; 耳外科手術;
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广西快乐双彩走势图软件下载 www.wbtzv.com   摘要: 綜述了耳內鏡外科手術的歷史、優點和應用范圍,以及存在的不足。與傳統的顯微鏡手術比較,耳內鏡具有高清、廣角和放大等特點,手術視野更好,醫生可經耳道完成更多種手術,避免在耳內或耳后切口,有望減少并發癥,獲得更好的手術效果。

  關鍵詞: 耳內鏡; 耳外科手術; 治療結局。

  Abstract

  This article reviews the history, advantages and disadvantages, and current applications of otoendoscopic ear surgery. The otoendoscopic approach has unique advantages over the microscopic approach; it allows the surgeon to visualize the surgical site more clearly from multiple angles and at various magnifications, enabling completion of procedures using the transcanal approach, thereby reducing the need for endoauricular or postauricular incisions and avoiding the associated morbidity. Otoendoscopes also reduce the rates of cholesteatoma recidivism in chronic ear surgery. Otoendoscopic ear surgery appears to be a promising new technique and a reliable alternative to traditional microscopic surgery.

  Key words Otoendoscopes; Otologic surgical procedures; Treatment outcome。

  耳是聽覺器官,其解剖構造復雜精細,管腔彎曲狹窄、病變部位深而隱蔽,給診治帶來了困難。單純的肉眼觀察及簡單的耳鏡檢查遠不能滿足需要,學者們開始尋求借助更精細、清晰放大的裝置更直觀和準確地診治疾病。1967 年 Mer首先報道應用纖維內鏡對人類尸體及活體動物經切開的鼓膜進行中耳詳細檢查,認為內鏡檢查對于中耳疾病的診斷和術前檢查非常有價值。1982 年 Nomura[1]應用耳內鏡通過鼓膜切開術對中耳經行了探查 。1990 年 Thomassin 等[2]報道了應用內鏡經行耳科手術并首次提出了耳內鏡外科的概念。自上世紀九十年代引入國內以來,耳內鏡微創技術已開展近 30 年,耳科學者們為該技術的應用范圍及拓展和操作技術推廣作出了卓有成效的努力。2002 年邱建華等[3]首次報道耳內鏡下上鼓室徑路面神經水平段及膝狀神經節減壓術,“耳內鏡”這一名稱逐漸得到廣大同行的認可和采納。近幾年來,隨著耳內鏡解剖和生理研究的深入以及高清耳內鏡技術的進步,耳內鏡外科得到迅速發展,當前,耳內鏡手術熱點主要聚焦于上鼓室膽脂瘤[4-5]及鼓室成形術[6],已展現出耳內鏡在中耳病變切除及鼓室成形術中的應用前景。一些學者已將耳內鏡技術應用擴展至鼓竇、乳突、內耳和側顱底手術[3-7],耳內鏡技術的應用與推廣為耳科及相關疾病的診療提供了一條新途徑。

耳內鏡外科的臨床應用和問題

  1 耳內鏡外科的臨床應用。

  全耳內鏡及聯合或輔助顯微鏡治療耳科疾病,已顯示其獨有的優越性。耳內鏡手術具有創傷小、手術時間短等特點,特別適合于不需大量去除骨質且出血不多的中、內耳手術,如鼓膜修補、上鼓室膽脂瘤、鐙骨手術、二期鼓室探查、聽骨鏈重建手術等[8]。耳內鏡應用范圍廣泛,主要包括:

  1.1 外耳疾病 。

  應用耳內鏡治療外耳道疾病要比單純肉眼或顯微鏡下操作更直觀、準確,創傷更小、病變清除徹底,且手術時間大大縮短[9]。處理外耳道耵聹栓塞或外耳道膽脂瘤,可在耳內鏡下用顯微器械中的剝離子、Rose 針及吸引器等將其徹底清除。耳道肉芽及乳頭狀瘤切除手術,顯微鏡下常需做外耳道輔助切口才能更好地顯露肉芽及腫物,切除同時?;崍隙嗟惱Fし?,而使植皮面積增大,而在耳內鏡下無需切口就能確定其外耳道肉芽基底范圍,僅需在基底緣切除病變,使植皮范圍縮小甚至不需植皮。

  1.2 中耳疾病。

  主要包括慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤等。首先,耳內鏡能為手術醫師提供良好的視野。耳內鏡不受耳道狹窄、彎曲等影響,能經耳道抵近觀察鼓膜,甚至越過鼓膜進一步觀察中耳鼓室內病變情況。聯合運用 0°、30°、45°、70°鏡,可以在僅去除較少骨質的情況下,更全面、更清楚地觀察到手術顯微鏡下難以觀察到的病變部位以及聽骨鏈損傷情況,彌補了手術顯微鏡下“盲區”的不足,包括咽鼓管、鼓膜張肌、鼓膜張肌腱、上鼓室各皺襞韌帶、鼓室竇、耳蝸下氣房、圓窗龕、圓窗、Jacobson 神經、砧鐙關節、鐙骨肌腱、鐙骨前后弓、環韌帶、面神經水平段及鼓峽等結構[10-11]。

  其次,雖然傳統的顯微外科是治療中耳、乳突及側顱底外科的金標準[11],但是顯微鏡下各型鼓室成形術及乳突手術多需做耳后或耳內切口,為暴露病灶常需磨除較多的正常骨質及去除較多的正常軟組織,創傷較大,術后恢復時間較長,且外部皮膚留有瘢痕,影響美觀,不少文獻報道部分患者術后出現耳周麻木、瘢痕增生、味覺減退、耳痛等并發癥[12]。耳內鏡下行鼓室成形術及上鼓室膽脂瘤手術優勢眾多,具有微創化、視野清晰化、技術精細化、治療精準化等優點[13]。

  對于單純鼓膜穿孔者,耳內鏡下可直接進入鼓室內進行探查,或者在耳道內作小切口就可完成,避免了耳內切口或耳后切開,減少了正常組織的損傷;在廣角清晰視野下,可有效地?;す氖夷謖W櫓捌浣峁?,最大程度地?;ぶ卸ㄆ饗低?,并依據不同部位的病變、病變的嚴重程度精準地選擇耳內鏡下鼓室成形的不同亞型,符合精準治療的趨勢發展。Tseng 等[6]正是通過耳內鏡微創技術對59 例鼓膜前部穿孔患者行鼓室成形術,并取得 93%的成功率。楊海第等[13]應用耳內鏡對 42 例慢性化膿性中耳炎、上鼓室膽脂瘤及鼓室硬化癥的患者進行中耳手術及鼓室成形術,并取得良好效果,并指出耳內鏡外科是未來中耳手術的一個熱點及方向。外科醫生通過耳內鏡經耳道徑路可完成更多種類的手術,并且避免了耳內或耳后切口,減少了因暴露術野而損傷的正常組織,這是耳內鏡手術在主流耳外科占有一席位置的重要原因。

  最后,單純使用耳內鏡或耳內鏡技術結合顯微鏡可明顯減少膽脂瘤術后復發率。上鼓室膽脂瘤是當前研究熱點,先天性或后天性的黏膜皺襞或肉芽組織堵塞鼓峽導致上鼓室選擇性通氣引流障礙是膽脂瘤形成的可能機制,耳內鏡下手術去除這些黏膜皺襞或肉芽組織可改善上鼓室的通氣引流,并有助于防止膽脂瘤復發[14],而在這些部位的手術只有通過耳內鏡操作才能實現,所以,耳內鏡外科開創了功能性外科的新徑路。Preyer[11]認為耳內鏡下上鼓室膽脂瘤去除術不僅可以改善上鼓室的通氣引流,防止膽脂瘤的復發,而且能更好地保留聽骨鏈并能減少鼓索神經損害的發生。Presutti 等[15]對 32 例膽脂瘤患者分別實行開放式、閉合式內鏡輔助手術,發現 37.5%的病例顯微鏡清除病變后內鏡檢查仍有膽脂瘤殘余。Sajjadi[16]回顧分析了 249 例膽脂瘤患者,在手術中經顯微鏡清除病變后,經耳內鏡檢查,有 22%患者術腔膽脂瘤殘留,經內鏡下清除后隨訪 2 年,膽脂瘤復發率減少到 9.7%。Sarcu 等[17]對 42 例兒童患者行完璧式乳突根治術,顯微鏡清除病灶后,經耳內鏡檢查,發現有 17%患耳有病變殘留,后經隨訪檢查膽脂瘤復發率為 16.7%。耳內鏡克服了單純顯微鏡下由于視野盲區造成膽脂瘤上皮殘留,特別是上鼓室和砧鐙關節周圍的病灶殘留的可能,并能準確判斷和處理咽鼓管口及其他隱蔽部位的病灶,降低了術后膽脂瘤的復發率。

  1.3 內耳疾病。

  內耳手術中鐙骨手術已較成熟,國內外學者多有報道,Iannella等[18]比較了經耳內鏡徑路和常規顯微鏡下鐙骨手術的 2 組患者的術后效果,發現兩組患者在聽力提高方面無統計學差異,而耳內鏡能提供術者極好的視野,能更好地顯示卵圓窗龕,鐙骨前腳,及鐙骨上結構,并認為耳內鏡外科更有利于手術展示及訓練[19]。趙宇等[20]分析了 14 例經耳內鏡和 20 例經傳統顯微鏡行人工鐙骨手術患者的臨床資料,發現無論是在手術時間、術后療效、并發癥的發生等方面,耳內鏡組與顯微鏡組之間比較差異并無統計學。雖然雙目手術顯微鏡下的人工鐙骨手術因雙手操作,方便易行,但是耳內鏡下手術更加清晰、微創、精準。

  耳內鏡單手精細操作有一定難度,對于外耳道彎曲狹窄的患者,并不必強求在耳內鏡下手術,可在耳內鏡與顯微鏡相互配合下完成手術。耳內鏡下人工耳蝸植入也有報道。Orhan 等[21]報道了 3 例極重度聾患者經常規顯微鏡徑路不能暴露圓窗及鼓岬,經耳內鏡輔助下成功植入電子耳蝸,指出耳內鏡輔助電子耳蝸植入術或是可選擇的安全外科技術。Tarabichi 等[22]則認為行經耳道耳內鏡下電子耳蝸植入術需謹慎,有些病例可能無法完成。目前病例較少,尚處在探索階段。

  1.4 巖尖和顳骨外等側顱底疾病。

  內鏡技術作為一個重要輔助手段近些年已應用于橋小腦角和側顱底外科手術中,在聽神經瘤、巖尖膽脂瘤、前庭神經切斷術、面肌痙攣、面神經腫瘤、三叉神經痛、舌咽神經痛等手術方面都有較大進展。由于耳內鏡手術徑路較狹窄,除一些病變較局限的病例可經耳蝸或前庭徑路行耳內鏡手術外[7,23-24],多數病例的手術中耳內鏡僅起術腔探查作用,以輔助擴大顯微鏡下視野[25]。

  2 耳內鏡外科面臨的問題。

  雖然耳內鏡較傳統的顯微鏡有諸多優點,但在手術使用中也有明顯的缺點:①單手操作問題,出血較多時無法繼續。對單手操作問題,通過雙人三手技術和內鏡固定支架[26],可以得到很好的解決。對于術中出血問題,可通過應用激光或微型高頻針狀電極、以含適量腎上腺素的 1%利多卡因于耳周及耳道四壁作局部浸潤麻醉局、控制性低血壓、溫生理鹽水沖洗、腎上腺素棉片按壓等止血技巧等來解決,但對經過狹小孔道顯露深部結構的鎖孔手術,止血仍是非常困難的,不宜強行采用耳內鏡;②由于耳內鏡下操作空間小、鏡面抵近術區,不能很好地與耳手術電鉆同時使用,而超聲骨刀可較好地解決去除骨質時術野受限的問題[27];③鏡面很容易被人體熱氣和血液所模糊,需要不斷地擦拭鏡面才能繼續手術,可通過使用專用防霧劑、止血及彎曲吸引器及時吸除;④可能有時會產生光源熱效應損傷,可通過灌洗及吸引而避免熱損傷[28]。正是由于這些缺陷影響了耳內鏡在臨床上的廣泛使用。

  21 世紀是微創外科及精準醫療的時代,盡管目前傳統顯微手術仍是耳顯微外科的主流術式,但耳內鏡可在某些方面補充顯微鏡的不足,可以看到顯微鏡下的死角并提供術者額外的信息。隨著新設備、新器械的出現、手術理念的轉變和耳生理病理功能認識的進一步深入,耳內鏡微創外科必將有著更加廣闊的發展空間。

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    王登元,陳智斌,邢光前.耳內鏡微創術——耳科手術的新途徑[J/OL].山東大學耳鼻喉眼學報:1-9[2019-06-04].//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1437.R.20190517.1548.004.html. 轉載請注明來源。原文地址://www.wbtzv.com/html/zhlw/20190603/8175495.html   

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