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中國商業保險公司介入新農合的模式研究

《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出:在確?;鳶踩陀行Ъ喙艿那疤嵯?積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式,探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務.這是我國首次在官方文件中提出以委托代理形式經辦社會醫療保險,也預示著我
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論文摘要

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  《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出:"在確?;鳶踩陀行Ъ喙艿那疤嵯?積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式,探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務."這是我國首次在官方文件中提出以委托代理形式經辦社會醫療保險,也預示著我國社會醫療保險改革的趨勢.從全世界的角度來看,委托商業保險公司經營社會醫療保險已在多個發達國家開展,我國部分地區早在 2001 年就開始在新農合中嘗試政府外包的形式,然而盡管同樣是委托私人部門經營公共服務,新農合的具體執行方式卻與國外有較大區別.

  一、新公共管理

  (一)新公共管理理論

  傳統的政府治理模式是在工業革命基礎上建立的官僚體制,強調一種自上而下的命令式管理.進入20 世紀 70 年代,兩次"石油?;?quot;使發達國家經濟陷入滯漲狀態,削減稅收成為各國首要的經濟政策,而官僚體制的弊端,如高度集權下的低效率、公共資源浪費、機構人員冗余、政府服務差等逐漸顯露出來,因此在傳統公共管理體制捉襟見肘的情況下,新的公共管理模式被提出,并在后來的幾十年被廣泛應用于各類公共事業服務中.

  新公共管理的具體涵義最早由 Hood(1991)提出,認為新公共管理就是試圖在公共部門廣泛引入市場競爭機制,通過契約的方式讓更多的私營部門參與公共服務的提供,提高服務供給的質量和效率,實現成本的節省.新公共管理充分反映了新自由主義經濟學的核心思想,在此思想下衍生的交易費用理論、公共選擇理論和委托代理理論對新公共管理范式產生重要影響.

  1.交易費用理論

  交易費用主要是指提供服務時產生的管理費用,既包括內部交易時的管理費用,也包括合約機制下的監督費用和隱性成本.傳統上,公共物品由公共部門生產,然而龐大的官僚體系和等級化權力結構使得一項任務的實施需要耗費大量的時間和資源,增加內部成本,而且政府官員由于專業技能的缺乏,對市場不敏感,使得一些公共產品不能滿足民眾的需求.另外,管制某個行業有可能造成公平的缺失,官員按其個人效用配置資源,紊亂了最優化的分配結果,降低效率,阻礙技術發展,滋生腐敗,產生尋租行為.因此,在內部機制管理成本過高的情況下,通過契約機制,交由市場完成服務的提供,能夠提高政府服務的質量和效率.

  2.委托代理理論

  與企業經營相同,政府公共管理同樣隱含著委托代理關系.政治家受選舉人委托治理國家,政治家與官僚機構,即政策的執行機構又含有一層委托關系,這種源于有限的可觀察性、有限理性、信息不對稱性與策略行動的不明確性的雙重委托代理問題,使得政策的執行結果更不易控制(萊恩,2004).其次,不同于企業以股東利益最大化為目標,政府委托人、代理人的多重目標也讓委托代理問題更加突出,實踐過程中更容易產生矛盾,同時由于委托人眾多而分散導致監督成本高昂,無法起到有效監督的作用.最后,政府代理具有強制性,不存在退出機制,降低了政府規避錯誤、提高效率的激勵.因此,在沒有無形之手促使個人行為服從公共利益時,需要通過引入市場力量如公共服務外包來規范代理人的行為,增強合約的約束和激勵作用.

  3.公共選擇理論

  公共選擇理論可以定義為非市場決策的經濟學,即通過政府內部決策或集體行動來決定公共物品的供求和配置,研究范圍包括政府失靈、投票規則和官僚政治制度等.布坎南認為,集體行動必定由個人行動組成,公共選擇的結果是個人主義和自我利益原則的產物.因此要改善政治,首先必須要改善規則;政府失靈的原因主要從憲法規則上尋找(陳振明,2003).新公共管理同樣包含著公共選擇的思想,即政府是遲鈍的、無效率的、壟斷的,并且不能達到預期的目標.在這個理念基礎上,新公共管理支持者認為要打破這種現狀,就需要改變政府治理的規則,即通過合約的形式將公務服務外包,由外部機構負責提供公共服務;他們提出政府分權,強調市場競爭,讓競爭市場的壓力迫使績效的提升(James,1988).

  綜上,新公共管理的三個基本理論并非各自獨立,而是緊密地聯系在一起,公共選擇理論要求引入競爭,但同時產生新的委托代理問題,政府設計框架約束代理人行為又會產生交易成本,而只有在交易成本小于收益時,外包才是可行的.依照這個原理,新公共管理目前已被許多國家和行業采用,如教育、住房、公共衛生(Stein,1990;Bennett,1979),雖然這個理論依然遭到許多學者質疑,認為理論脫離實際,將政府公司化,過分追求效率,忽視政府保障公平的職責,但不能否認其已經取得的效果.進入 21 世紀,作為公共管理的重要內容---社會醫療保障同樣在許多國家發生了巨大的變革,研究這些國家在新管理模式下的社會醫療體系,對我國社會醫療保險制度改革具有重要的意義.

  二、國外衛生服務制度

  醫療保健需求是公民的基本需求之一,是政府保障公民基本生活的義務和責任,也是社會文明程度的標志.目前,國際通行的衛生服務制度分為國家衛生服務制度(以英國為代表)、市場化醫療服務制度(以美國為代表)和社會醫療保險制度(以德國為代表).而社會醫療保險制度進一步可分為由政府機構運營(如日本)、由眾多非營利的保險機構進行競爭性運營(如德國) 和由商業保險公司運營(如荷蘭).本文研究的重點是德國模式和荷蘭模式.

  (一)德國社會醫療保險模式

  德國是社會醫療保險制度的發源地,距今已有120 余年歷史.1911 年 《社會保險法典》(NationalInsurance Code)的頒布,奠定了德國社會醫療保險的模式,建立了真正意義上的強制性全國醫療保險制度,其后的醫療保險改革更多是對原法典的修正.直到 1996 年政府對原有的封閉模式做出重大改革,允許投保人自由選擇疾病基金組織;再到 2007 年頒布《加強法定醫療保險法》(Statutory Health InsuranceCompetition Strengthening Act),建立健康基金,統一全國費率,建立風險補償機制.德國的社會醫療保險制度逐漸走向管理式競爭模式,在團結互助的基本原則下突出效率和控制的思想.

  在實踐中,德國社會醫療保險的具體運作由分散的基金組織進行,最大特點就是多元分散和自主管理.每個疾病基金組織都是獨立法人,由工人代表和雇主代表共同組成委員會管理基金,保證其非營利性質,經營經費從基金中提取,但一般不超過銷售額的 5%.基本醫療服務的保險范圍由法律規定,具體細節由聯邦聯合委員會提供.不在保障范圍內的服務,可購買私人保險來獲保.歷史上不同的社會醫療保險基金的發展與生產領域一致,代表著行業團體的特殊利益(如區域性基金、企業性基金、協會型基金等).但隨著公眾可以自由選擇不同類型基金,基金之間的隔膜被打破,市場競爭加劇,小規模的基金入不敷出,被大基金合并,疾病基金總數從 1991年的 1209 個減少為 2011 年的 158 個.隨著管理技術的提升、病例管理的進步,基金數目有可能會進一步減少.此外,基本醫療保險費率和保障內容由國家統一規定后,基金組織之間的競爭也從價格競爭轉向服務質量的競爭,如一些區域性疾病基金建立由醫生、護理和心理專家組成的現代網絡會診和呼叫中心;還有些基金與其他國家醫院訂約,獲得醫療服務支持.

  在籌資方面,每個公民都被要求支付工資(或失業金)的 15.5%,其中雇主支付 7.3%,從未參加工作的人員則由一個社會基金承擔其支出.疾病基金組織在這個過程中僅充當媒介,將收取的資金上繳給國家健康基金;國家健康基金則綜合年齡、性別以及80 種慢性病和嚴重疾病的死亡率等因素制定風險校正的人均費用公式,根據每個基金的風險將資金予以分配.一般情況,分配的資金都少于實際支出,此時基金可以對投保人收取額外的費用 (有最高限額).另外,年收入超過 49500 歐元的公民可以在法定社會醫療保險和商業保險之間選擇,選擇商業保險后就不能再加入社會醫療保險,這部分人群占全國總人口的 10%.

  在醫療供給方面,德國醫療系統實行門診醫療和住院醫療的雙軌制.大多數門診服務和專科服務由私人初級保健醫生提供,按人頭付費.疾病基金組織并非直接向醫療提供者付費,而是根據某地被保險人數量與當地的醫生協會商定人均費用基金,將費用直接支付給協會,再由協會按照統一計值標準對醫療提供者(協會會員)的服務進行支付;超過預算部分,則只付普通補償的 30%.在此過程中,18 歲以上公民(不包括失業救濟金領取者、低收入人群、工傷和孕婦)的非臥床服務(全科醫生、專家和牙醫)和藥品費用采用共付形式,住院醫療服務則采用按病種付費.

  在監管方面,德國實行自治管理,政府對醫療保險的行政管理主要是宏觀政策管理和監督.聯邦衛生部負責立法、法律咨詢和制定改革措施;聯邦保險局負責監督基金組織,并通過轉移支付調節各基金組織的風險.由醫院協會和疾病基金組織代表成立的聯邦聯合委員會則負責頒布醫療服務標準,評估醫療服務效果并最終確定社會醫療保險的償付標準和范圍,從而起到緩解信息不對稱、保障健康權利和降低改革難度的作用.

  總的來看,由于保險費率和醫療覆蓋范圍都由法律規定,疾病基金組織只能對一些具體的醫療服務項目進行調整,使得德國社會醫療體系改革引入了競爭機制后,被保險人完全根據不同基金之間的服務質量和效率來選擇;建立風險結構補償計劃,以調整疾病基金之間的風險結構,避免逆向選擇,從而將保險人的收入關聯保費與風險結構分離,鼓勵保險人之間就服務質量進行競爭,提高經營效率,健康保險的核心競爭力也變成通過一個合理的合約政策達到醫療供給的效率和質量最大化.

  (二)荷蘭社會醫療保險模式

  荷蘭醫療保險制度由二戰時期占領國德國建立,并一直延續到 1965 年荷蘭政府重新頒布《疾病基金法案》(Sickness Fund Act)才賦予了社會醫療保險法律意義.1997 年開始允許公眾可以每年自由選擇疾病基金以加強市場的競爭性;而最近一次的醫療改革(2006 年),為了進一步完善醫療系統、控制醫療費用、提升醫療效率和強化醫療公平,荷蘭政府頒布新的《疾病保險法案》,將私人保險公司引入社會醫療保險市場,打破了傳統的公私分離的局面,對醫療市場造成了深遠的影響.

  2006 年頒布的《疾病保險法案》將基本醫療保險交由保險公司負責,保險公司不得拒保,政府僅運營特殊醫療保險,并充當整個醫療保險系統的管理者,監控質量,確保醫療的普遍性.在此情況下,保險公司為擴大利潤,必須從保費、團體保費折扣、醫療保險給付方式、個人負債計劃和服務水平上展開競爭.

  具體說來,荷蘭私人保險公司最大特點是可以自主擬定投保價格(與德國疾病基金不同),但必須是共同費率,即不能因為投保人性別、年齡和健康狀況而改變.對于團體保險,不同的保險公司會給予不同的折扣,最大是 10%.醫療保險給予方式與德國類似,分為直接提供醫療服務(in-kind)和補償被保險人給付的醫療費用(reimbursement).個人負債計劃(per-sonal liability scheme)則是保險公司提出的一種起付線和保費的交換,如果被保險人選擇較高的起付線(高于法定的 150 歐元),保費就較低.最后就是服務質量和成本,這依賴于與保險公司訂約的醫院和醫生提供的服務和價格.

  在籌資方面,保險資金主要來自三個方面.一是每個公民每年必須向投保的公司支付一個共同保費,保費由保險公司擬定;對于低收入人群(平均費率超過家庭收入的 5%),政府會提供一個稅收減免形式醫療津貼.二是每年固定扣除薪金的 6.5%,由雇主代繳,自營或退休人員繳納收入的 4.4%,18 歲以下兒童的費用由政府負擔.三是政府的財政補貼,一般占保險資金的 5%.類似于德國的健康保險基金,匯集起來的醫療保險基金會根據被保險人年齡、性別、工作狀態、地區以及 20 組藥物成本和 13 組檢查成本進行分類,估計出各個保險公司的承保風險大小,然后對其進行補償,起到風險調節的作用.

  在醫療供給方面,每個荷蘭人都被要求注冊一個負責的全科醫師,只能由全科醫師轉診或是急診才能接受專科醫生的治療,并收取人頭費和咨詢費.

  為解決過去"看病難"的現象,政府新開發了診斷治療組合(DTC)的支付系統,將價格與實際成本聯系在一起,并逐漸允許私人保險公司自己商談醫療服務的價格(占 10%的合約).在付費環節,因為荷蘭的保險公司不像德國的疾病基金組織可以自己與醫療機構成立委員會,協商服務的價格,而是采用法定的服務價格,因此都是直接提供服務或投保人報銷的方式.

  新體系下政府的職能也有所轉變.醫療管理委員會負責健康保險基金和特殊醫療保險基金的日常管理和分配,并根據收集、分析和總結的資料向董事會提出建議、規劃和綱要.監管職能則交由醫療保險審定委員會負責,包括對保險公司履行社會責任的監督以及對醫療供給機構的審查.

  總之,荷蘭政府通過引入"管理式競爭",既完成社會醫療保險的社會屬性,又消除市場上存在的低效率和高成本的情況.目前醫療保險覆蓋率已達到99%,醫療服務平均價格下降,從管理成本看保險公司管理效率上升,病人對醫療服務感到滿意的比例保持在 90%左右.不過醫療支出快速膨脹,病人需要長時間等待就醫,醫療質量信息不透明等隱憂還需在改革中克服,因此最終的結果還有待考察.

  從德國和荷蘭的社會醫療保險改革中可以發現,新公共管理的核心思想---重視市場因素,在兩國得到了廣泛應用,無論是委托疾病基金組織還是商業保險公司經營,都從加強供給競爭中提高服務質量和效益,同時都應用一定比例的共付額(co-pay-ment)或起付線(deductible)來平抑需方的過度需求;在與醫療機構協商價格中,德國的基金組織自由度更高,完全負責合約的制定,荷蘭的商業保險公司則在逐步獲得更大的議價權利.

  反觀我國,社會醫療保險制度長久以來都是政府"管辦結合"的模式,直到 2000 年后,在農村合作醫療制度下,部分地區實施了商業保險公司參與醫療保險的經營模式,并逐漸在各個地區引起討論和推廣.

  三、中國商業保險公司介入新農合的模式

  我國新農合制度框架建立于 2003 年頒布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》,明確了我國建立一個"由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府三方籌資的新型農村合作醫療制度",而商業保險公司介入新農合事實上要比全國開始試點工作還要早兩年.2001 年,江陰市開始實施以大病統籌為主的新農合制度,同年 6 月,江陰市太平洋保險公司向市政府要求經辦江陰農村住院醫療保險業務,經過 10 年發展,逐漸形成了現在的"江陰模式",被全國許多地區效仿.

  "江陰模式"本質是一種委托代理模式.在委托代理模式下,新農合的經營主體是保險公司,負責日常的運營,政府負責監督保險公司行為、醫療費用報銷的最終審核,管理政策的制定和新一年的預算安排等.新農合是以縣為單位進行統籌,又是一種高度補貼的醫療保障制度,因此傳統上縣級人民政府專門成立新農合協調領導小組或管理委員會,負責組織和協調,縣衛生行政部門設立農村合作醫療管理辦公室(簡稱合管辦),負責新農合基金的日常管理,人員和工作經費列入同級財政預算,不從合作醫療基金中提取.這套模式的特點就是"管辦結合".而保險公司加入后,將替代"合管辦"的部分職能,比如在縣分公司配備專職人員負責審查報銷材料和稽查服務網點,在定點醫療機構設立服務窗口,聘用醫保專管員負責政策咨詢、資格核準、住院登記、治療用藥管理、轉院管理、報銷支出等日常工作,保險公司還升級網絡,將政府、保險公司和醫院的實時信息相連,方便報銷和監管,并利用精算技術向政府建議補償方案,但是保險公司基本不參與資金的籌集,只有需要結算報銷時,再向合管辦申請.

  在醫療供給和支付方面,由于我國新農合是以大病統籌為主,兼顧門診醫療費用,因此一般基金的75%將用于住院費用和門診特殊病種的報銷.在這些費用中,一般根據定點醫療機構的等級和農民個人收入劃分起付線和最高限額,不同地區報銷比例不同,過去由合管辦決定.在保險公司介入后,根據往年的醫療費用、住院率和疾病發生率等數據測算出更科學、合理的起付線和補償標準并向政府建議新的方案.在保險公司介入程度較深的地區,如江陰,保險公司已經可以參與到與醫療機構協商談判、調整報銷藥品目錄和診療項目目錄、制定總額預付費用.

  在委托保險公司經辦新農合的情況下,政府的職能將專注于監督方面.一方面合管辦需要監督保險公司是否按規定合理支付,審核保險公司呈遞的報銷材料,并且通過抽查、訪談的形式判斷公司的服務是否公平高效,考核保險公司是否完成既定的目標或規定.另一方面合管辦還要監督定點醫院是否按藥品目錄合理用藥,是否有醫療文書不真實、亂收費,多補、少補及冒領合作醫療基金等現象,總之就是把新農合管理目標納入到定點醫療機構的考核指標中去.保險公司在這一過程中發揮的作用則要視當地委托代理模式的深入程度而定,比如在河南推行的新鄉、洛陽模式,都是只由合管辦負責對定點醫院的日常監督、年度考核和違規處理.而在溧陽和泰興,則是由合管辦、保險公司和醫院新農合專管員進行監管,施行所謂的三級稽查機制,保險公司起到輔助的作用.在江陰,對醫療機構的監督和處罰權力則一并交予保險公司,合管辦僅負責監督保險公司是否按照合約經營和有針對性的三級稽查.

  進一步分析發現,我國這種將保險公司引入基本醫療保險的模式與德國、荷蘭的模式事實上有著較大的區別,其中最關鍵的就是缺乏競爭,缺乏市場機制來制約委托關系.無論是德國的疾病基金組織還是荷蘭的商業保險公司,都是通過互相競爭來提高醫療保險服務的質量和效率,而我國更多是依靠保險公司的人力來減輕政府部門的工作壓力,除了江陰、三水等個別地區,更多的保險公司僅僅起到審核、報銷和結算的作用,而并非一個獨立的主體完全參與到醫療保險中,既沒有設定個人繳費的權力,也沒有與醫療機構協定價格的權力,促使保險公司積極改善服務質量和效率的動機更多來自于企業的自我約束和社會責任,委托管理費幾乎只能保持微利.

  多數保險公司的委托管理費一般是基金籌資總額的一個比例(如 1%),但在籌資環節從定價到征繳完全由政府負責的情況下,保險公司事實上無法享受到服務質量提升帶來的好處,而這與私人部門進入公共行業依靠自身專業化的工作能力盈利的原則相悖.盡管公共事業的目標并非盈利,但私人部門進入公共行業是因為它們相信通過自己的運作,加上一定的財政補貼如稅收減免,能取得合理的收入.我國新農合的委托代理模式卻缺乏這樣的激勵,雖然相比過去的官僚體制,行政成本可能有所降低,但是還沒達到真正意義上的"管辦分離",倘若新農合對病人的支付方式改為更合理的按人頭付費、按病種付費等方式,管理信息系統由政府建立,保險公司發揮的余地其實不大(楊帆,2012).現在引入保險公司,相當于把信息系統的開發、維護成本和一些經辦人員、機構的行政成本從政府轉嫁給保險公司,但并未給予保險公司相應的利益,因此很難考量保險公司的動機.通過我們的調研發現,少數保險公司承認經辦新農合是一個政治任務.另有一些保險公司提到經辦新農合帶來的無形價值,如與政府搞好關系和獲得當地的健康數據,并期望通過經辦新農合能獲得經辦其它類型的社會保險和新農合補充醫療保險的機會.

  四、新農合補充醫療保險的模式

  為有效緩解農民"因病致貧、因病返貧"的問題,提高參合農民抗大病風險能力,我國一些地區已經開始試點新農合補充醫療保險,實施辦法都是由政府征收一定的資金購買商業保險公司的大病補充醫療保險,對醫療費用超過基本醫療保險補償限額的或個人自付費用超過一定額度的再給予一定比例的報銷,比如溫州參合人員患大病后有效醫療費用超過 8 萬元以上部分可獲得 75%的大病補償;烏魯木齊在扣除起付線(鄉級醫療機構 80 元、縣級醫療機構 200 元、縣級以上醫療機構 500 元)后,按鄉級、縣級、縣級以上分別以 60%、45%、30%的比例賠付,一個自然年累計賠付限額 1 萬元.而在資金籌集方面,不同地區有所不同,有些是從基本醫療保險基金中劃出一定比例,如四川什邡參合農民每人每年的 30元大病補充醫療保險費用由新農合基金支付 20 元,什邡市財政補助 10 元;有些則是另外征繳保費,如云南楚雄州與中國人民健康保險公司簽訂了合作協議,以家庭為單位,可自愿每人每年繳費 20 元參保大病補充險.

  從以上投保和補償方面看,這套機制最大的特點是保險公司承擔補充醫療保險基金的風險,自負盈虧,基金結余由保險公司支配,政府的作用僅為監督保險公司是否按合約要求及時補償農民,并代表農民利益與保險公司協商,對審核稽查出的醫療機構、醫務人員或參保人的違規情況進行核實,按照協議及新農合有關管理規定處理.這種商業行為的合理性值得進一步分析.從德國和荷蘭的模式來看,作為社會保險的補充,商業醫療保險保障的是未納入基本醫療保險的醫療服務,民眾通過自己購買或公司購買團體保險達到互補的效果.而對于自己繳費的新農合補充醫療保險,補償標準是超過基本醫療保險最高限額部分,大部分地區的補償范圍依然是目錄內的醫療服務,與基本醫療保險沒區別,如果為了達到充分保障的目的,是否可以將基本醫療保險的個人繳費標準提高,從而提高保險最高限額和報銷比例呢?在實踐中,設計封頂線雖然是為了控制醫療費用的上漲,但封頂線受到報銷比例的影響,很少有參合農民達到封頂線設置的報銷金額,而且這部分費用還必須在規定報銷目錄以內.目前的這種模式,政府和保險公司事實上在經辦同一個保險,但人為地分為兩個部分,使得保險公司存在一定"以公謀私"嫌疑;而政府也存在將一個基本醫療保險人為地分割為兩個,使簡單的事務復雜化,為商業保險公司創造了一個本來不存在的"市場"和營利機會,不排除其中有尋租嫌疑.此外,把新農合基金劃出一部分投保補充醫療保險,剝奪了農民根據自身健康情況選擇投保補充醫療保險的權利,同時投保補充醫療保險變成強制性投保商業保險,削弱了基本醫療保險的保障能力.

  綜上,新農合補充醫療保險吸引保險公司的地方主要是其自主經營的性質,較廣的參保人群和較高的免賠額(即基本醫療保險的最高限額和個人自付限額,一般根據當地居民人均收入確定).在這種情況下,由于保險公司在經營基本醫療保險的基礎上,再經營補充醫療保險的邊際成本很低,所以盈利的空間較大,全國大部分地區都是穩賺不賠的.

  五、結論

  新農合大病補充醫療保險的目標雖然是增進農民的福利水平,彌補基本醫療保險的缺陷,但是具體機制設計存在一些不合理的地方,使得保險公司有利可圖.當然,新公共管理制度并不是希望私人部門經營公共事業不盈利,這也違背經濟活動的原理,只是私人部門的盈利不能通過機制的漏洞獲得,問題的解決還需要從問題的根源---基本醫療保險入手.

  從新公共管理的角度看,商業保險公司參與社會醫療保險是為了解決過去政府部門官僚制度下的低效率、高成本和不專業.但是各個地區的經濟發展程度和政策支持力度的差異使得保險公司的參與程度也有所差別,參與程度較低的地方,經濟活動的交易成本事實上并沒有改變甚至增加了(因為多出了商業保險公司這樣一個環節),只是過去發生在公共部門,現在則部分轉嫁給私人部門,保險公司又因為受到較大的約束,使得現實的收益成本不對等.因此保險公司經辦新農合,政府部門也應該考慮逐漸放權,在繳費標準全國基本統一的情況下,協商醫療服務的價格和監督醫療機構的行為應交由保險公司負責,縣級政府中應僅存在一個部門負責監督保險公司和制定宏觀的新農合政策.而且要落實新醫改方案,應把新農合補充醫療保險的補償范圍擴大到診療目錄外,真正起到補充的作用.

  另一方面,在我國現行新農合體制下,未來深化醫改不能單單從政府角度出發,僅考慮成本的節約和效率的提升.對于保險公司介入程度較低的地區,也許完全由政府經辦并不差.在我們的研究中,青島市 L 區是政府模式中經營效果較好的,其 2010 年專項經費為 20 萬元,與參保人口、社會經濟等相仿的 C區對比,在許多指標上(參合率、基金使用率、門診補償受益率等) 表現都更好,C 區給商業保險公司的委托費為 90 萬元,顯然,外包并沒有更具優勢.并且,考慮到我國農村經濟發展和地理結構的特殊性,基本醫療保險的經辦業務很難在購買保險環節產生競爭,要想學習西方"用腳投票"的形式迫使保險公司加強管理只有利用招標、投標的形式,不過一旦某家保險公司負責經營新農合后,前期投入的成本如開發的網絡系統將使得該保險公司即使經營不善,也很難再換另一家保險公司.所以在較難引入競爭的情況下需要政府設計一套內部機制促使保險公司有效地經營合作醫療,只是這又會增加新的成本.綜上,在縣級統籌的情況下參照西方模式較難實現,如果用內部機制或其它條件激勵保險公司的話,就需要給予保險公司更大的自由,只有更大的自由才能減少政府的重復投入,降低經辦成本,提高新農合運營的效率.

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