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中國新農合醫療制度的公平性問題考量

2013年11月12日,黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》強調,要建立更加公平可持續的社會保障制度,并要求健全全民醫保體系,這對我國新型農村合作醫療制度的發展完善提出了更高的要求。我國在建國后曾一度探索實行過農村合作醫療
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論文摘要

广西快乐双彩走势图软件下载 www.wbtzv.com   2013年11月12日,黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》強調,要“建立更加公平可持續的社會保障制度”,并要求“健全全民醫保體系”,這對我國新型農村合作醫療制度的發展完善提出了更高的要求。我國在建國后曾一度探索實行過農村合作醫療制度,并在2003年開始了新型農村合作醫療制度的試點。

  十余年來,“新農合”制度取得了豐碩成果,但也存在公平性不足的問題。

  一、中國新型農村合作醫療制度的公平性考量

  公平是社會政策理論研究及實際運作追求的價值目標之一,也是社會保障的基本價值理念之一。包括醫療保障體系在內的醫藥衛生體制改革則被看成是“維護社會公平正義的重要舉措”。因此,公平也是新型農村合作醫療制度必須遵循的價值要求。

  通過對新型農村合作醫療制度本身的公平性、新舊農村合作醫療制度公平性對比、城鄉醫療保障制度公平性對比三個方面的分析考量,可以發現現行的新型農村合作醫療制度存在一定程度的公平性缺失。

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  1.從“新農合”報銷內容看,“以大病統籌為主”損害了農民的受益公平性

  “新農合”的互助共濟性主要體現在大病統籌上,即主要救助農民的疾病醫療費用,而較為普遍的門診問醫、跌打損傷、常見小病等卻不是“新農合”補貼報銷的重點。以大病補償為主的制度,有利于提高農民抗風險能力,卻在一定程度上限制了受益面的擴大。就大病而言,一方面,生大病的人在農村只占少數,卻享受了大部分補貼,對其他人是一種不公平;另一方面,在生大病的群體中也存在較大貧富差距,較為貧困的家庭得了大病重病因無力墊付巨額費用而不敢就醫或放棄就醫,即使他們住院治療后可以報銷一部分,但剩余費用仍是他們無力償付的,一場大病之后,他們很可能就因病致貧了。如此一來,“新農合”的“大病統籌”使得農民的收益并沒有預期的那么大。而且由于“高共付率”以及農民支付能力的差異使富人受益更多,甚至導致“窮人補貼了富人”的結果,在一定程度上拉大了農村貧富差距。

  2.從“新農合”具體運作看,在農村現實狀況中,“新農合”的一些具體要求有失公平

  首先,“新農合”明確規定,參加合作醫療的農民必須在定點的市縣、鄉鎮醫院就醫方可報銷。而實際情況是,我國許多地區農村的中青年勞動力多外出打工,不在原來的市縣、鄉鎮居住,他們在工作地生病就醫無法享受合作醫療,因此,這種定點醫院選擇過于僵化的機制使現行的“新農合”難以惠及農村流動人口。其次,關于“新農合”的具體內容和要求,我國目前缺少高層次的規范性文件,使得“新農合”在某些政策上存在模糊性,不同地區在交費額度、報銷比例、報銷種類、所需憑證等方面也存在較大差異,從而導致農民受到不公平待遇,損害“新農合”在具體操作中的公平性。此外,“新農合”制度采取個人繳費、集體扶持與政府資助相結合的籌資原則,這就決定了參保者越多國家財政補貼就越多,合作醫療基金就越雄厚。受經濟發展水平影響,不同地區的農民在接受“新農合”帶來的醫療服務時也存在一定程度的不公平。整體而言,經濟發展水平較高地區的農民能更好地享受到參加“新農合”帶來的實惠,而經濟欠發達地區的農民,尤其是這些地區的貧困農民往往難以獲得應有的醫療補貼。

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  20世紀,合作醫療為我國廣大農村的醫療健康保障發揮了重要作用,享有“衛生革命”之譽。根據我國農村合作醫療的發展歷程,可以把新中國建立后至1980年之間實行的農村合作醫療制度稱為舊農村合作醫療制度(“舊農合”),以區別于2003年后逐漸探索建立的新型農村合作醫療(“新農合”)。

  通過兩種合作醫療制度的公平性對比,可以更好地發展完善現有的農村合作醫療制度。

  從受益范圍看,“舊農合”實行社員集體保健醫療制度,合作醫療的費用主要來源于村提留和鄉統籌,再加上可以行醫掙工分的赤腳醫生,“舊農合”基本能惠及所在集體的所有成員,公平性較高;而“新農合”卻忽視了富裕農民與貧困農民的醫療風險,貧困農民即使參加了“新農合”,也無力承擔大病帶來的風險和后果,這部分人的醫療現狀一般是“小病靠挺、大病認命”,他們更應受到“新農合”的關注,也需要醫療救助的支持。從配套設置看,“舊農合”制度與當時的縣、鄉、村三級醫療保健制度以及赤腳醫生并稱為解決我國廣大農村醫療衛生問題的“三大法寶”,以較低的投入滿足了廣大農民的醫療保健需求;而我國目前農村公共衛生機構設置和水平參差不齊,基層定點醫療點缺醫少藥、診治能力有限,無法滿足農民的醫療需求。從實際效果看,“舊農合”在當時經濟社會發展水平較低的情況下很好地緩解了農村缺醫少藥及因病返貧、因病致貧的問題,保障了農民的基本醫療保健需求,大幅度提高了農村的各項醫療保健指標,并在防治地方病、血吸蟲病、傳染病方面發揮了巨大作用,在國際上也贏得了廣泛贊譽;“新農合”自實施以來也取得了顯著成績,但仍需要與現代生活水平相適應、與農民現實需求相適應,應更加注重公平。因此,從保障公平性上講,“舊農合”適應了當時的經濟社會狀況、最大程度地滿足了人們的醫療保健需求,“走出了一條適合中國國情的農村醫療保障道路”,具有較高的公平性。

  當然,“舊農合”是以集體經濟為基礎建立的,它所實現的也是一種低水平的醫療保健,這一點必須認清,但是“舊農合”能取得舉世矚目的成就所依靠的一整套公平度較高的設計和運作機制可以為發展完善“新農合”提供啟發。

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  自1949年新中國成立后,黨和政府迫于當時的國內現實和嚴峻的國際環境,為了盡快實現工業化而選擇了先工業后農業、先城市后農村的發展戰略,對工業與農業、城市與農村采取不同的經濟社會發展政策,使資源配置傾斜于工業和城市,在很大程度上犧牲了農民的利益,由此形成了城鄉的二元分割,城鄉差距懸殊。改革開放后,讓一部分人、一部分地區先富起來的戰略也使得城鄉差距越來越大。具體到醫療保障領域,城鄉醫療保障水平差別很大,農民和城鎮居民在享受醫療保障上存在顯著的不公平。

  從現實狀況看,盡管2003年黨的十六屆三中全會就提出了統籌城鄉發展的新思路,不斷加大對三農發展的扶持力度,但醫療保障領域的城鄉不公平依然嚴重。就醫療保障制度體系而言,我國現行的城鄉醫療保障體系主要由新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和城鄉醫療救助制度構成,四種制度基本實現了城鄉全覆蓋。

  但四種制度在服務對象、保障水平、籌資方式、報銷比例等方面存在較大差異,城鎮居民從中享受到的待遇要優于農民。因此,不論從制度體系架構,還是從具體的保障措施看,農民所享受的醫療保障服務數量和質量都低于城鎮居民。就資源分布現狀看,城鄉醫療衛生資源分布嚴重不均,我國農村長期以來醫療保健基礎設施不健全,衛生資源投入不足,村衛生室(所)與鄉鎮醫院的硬件設施水平、診療水平、服務水平、規范化水平有待提高;而城市卻集聚了眾多優秀的醫療衛生人才、先進的診療技術及設備,甚至在一些城市醫療衛生設施過度配置,城鄉醫療衛生資源配置不平衡的問題較為突出。

  二、提高新型農村合作醫療制度公平性的策略選擇

  作為農村社會保障體系的重要組成部分,新型農作合作醫療制度應惠及每一位參加“新農合”的農民,不斷提高醫療保障水平和農民受益的公平性。針對我國“新農合”存在的公平性不足的問題,“新農合”未來的發展重點應在增加公平性上,使這一制度更加體現社會公平正義。當前,提高我國新型農村合作醫療制度的公平性可從以下幾方面考慮:

 ?。ㄒ唬└慕嘔?ldquo;新農合”制度設計與運作程序

  首先,發展完善“新農合”籌資增長機制,實現籌資方式的多元化。政府應明確自身在社會保障領域中的角色定位,加大對“新農合”的財政投入,合理劃分中央和地方各級政府在完善“新農合”制度中的支出責任,保證政府補貼的逐年增加;開辟社會捐助渠道,積極吸納社會資金,補充“新農合”運作所需資金。其次,加大宣傳力度,幫助農民更好地認識理解“新農合”,增強互助共濟意識,提高參合率。其三,適當擴大“新農合”補償范圍,優化補償方式。在堅持“大病統籌為主”的前提下,考慮設立“大病專項補助”,并結合農民實際需求擴大對門診費用、常見病等的報銷補償范圍和比例,讓農民可以從“新農合”中享受到更大的實惠。其四,簡化完善“新農合”運作方式。簡化“新農合”登記、收費、報銷等程序,建立、完善新型農村合作醫療信息管理系統,規范管理參合人員的交費、報銷等信息,盡快實現“新農合”全國一卡通,實現異地結算,保障農村流動人口的利益。

  此外,還應加強“新農合”相關法律制度建設,盡快將“新農合”制度上升到法律層次,以法律的形式統籌規范全國的“新農合”的運作。

 ?。ǘ┘憂?ldquo;新農合”配套資源投入與銜接制度建設

  提升“新農合”制度運行的實際效果和公平度,不能僅僅依靠“新農合”制度本身的改進和完善,還需要加強配套資源投入與銜接制度建設。這里的配套資源投入主要指配套設施與人力資源投入,致力于解決農民“看病難”的問題,保證廣大農民切實從“新農合”中享受到實惠。政府應加大對農村醫療衛生事業的財政投入。除了保證“新農合”正常運作所需的資金投入外,還需加強農村基本公共衛生設施建設,提高農村衛生室、鄉鎮衛生院硬件設施水平,提高基層衛生機構醫療診治和服務水平,為“新農合”作用發揮奠定硬件基礎。同時,“新農合”的運作需要一支素質較高、技術過硬的基層醫療衛生隊伍。

  一方面,農村衛生技術人員的培養、更新機制應盡快建立完善起來,可探索實行縣、鎮、村三級醫療衛生人員的交流制度,既要選派城市優秀醫護人員定期下鄉鎮坐診,又要經常組織基層衛生技術人員到高水平醫療機構培訓、學習,提升他們的專業素質和技能;另一方面,可積極吸納大中專院校醫護專業的畢業生到基層醫療衛生機構實習或就業,為基層醫療衛生隊伍補充新生力量。

  一套完整的農村醫療保障體系除了“新農合”制度作為主體外,還需要有醫療救助制度與“新農合”監管制度的配合。農民在遭遇大病、重病時,“新農合”的補助往往不能使農民擺脫因病致貧的厄運,這時就需要醫療救助制度的“二次補償”。與“新農合”的互助共濟性不同,醫療救助制度更加突出濟貧與救災功能,更能增強人們抵御大病風險的能力,因此,應加強我國“新農合”制度與城鄉醫療救助制度的銜接與配合,既要有“新農合”的一次補償,又要有醫療救治制度的二次補償,通過二者的協調合作解決農民看病貴的問題。此外,“新農合”制度必須有相應的監管制度,建立完善“新農合”財務管理制度,對“新農合”的資金運轉嚴密監督,定期審計,定期公布“新農合”財務收支情況,提高“新農合”運作的透明度;同時,強化基層衛生醫療機構藥品質量和價格監督,保證“新農合”藥品使用的公平。

 ?。ㄈ┩吵锍竅繅攪票U弦惶寤ㄉ?,實現基本醫療服務均等化

  我國曾經在很長一段時間內,為了現代化建設的大局而忽視甚至犧牲了農民的利益,造成了農村各項事業的發展顯著落后于城市,盡管近些年來黨和政府對“三農”問題更加重視,但城鄉差距包括城鄉醫療保障差距仍然很大。2013年11月12日,黨的十八屆三中全會要求“整合城鄉居民基本養老保險制度、基本醫療保險制度”。因此,基于城鄉公平的考慮,應統籌城鄉醫療保障一體化建設,實現基本醫療服務均等化。

  一方面,在制度設計上,打破醫療保障制度設計的城鄉二元結構,提高農村醫療保障制度水平。既要發展完善現有的“新農合”制度,進一步實現“新農合”與醫療救助制度的銜接協調,同時,根據農民實際需求積極探索多樣化的農民醫療保障方式及制度設計。另一方面,在實際行動中,繼續加大對農村醫療保障事業的財政及政策傾斜度,提高農村醫療保障實際水平。限于我國目前的經濟發展水平和國家財力,實現城鄉醫療服務的均等化還是難以完成的任務,但現階段完全可以實現城鄉基本醫療保障的均等化,滿足農民基本的醫療保障需求。然后再依據經濟發展水平,逐步擴大城鄉基本醫療保障均等化的覆蓋范圍和保障水平,不斷縮小城鄉差距。

  三、結語

  隨著我國經濟社會的發展、人們生活水平的提高,廣大農民的公共需求結構也發生了重大變化。農民原來在醫療、衛生、教育、養老等方面的潛在需求逐漸轉化為現實需求,并隨著城鄉差距、收入差距的擴大而突顯出來,新型農村合作醫療制度的建立正是為了滿足農民在醫療保障方面的公共需求。“新農合”制度經過十年的探索完善,已覆蓋我國廣大農村,加快了我國農村醫療保障事業前進的步伐。未來的“新農合”發展應更加注重公平性,既要提高“新農合”制度本身的公平性,使全體農民受益,又要加強配套資源投入與銜接制度建設,并向城鄉醫療保障體系一體化的方向努力,提高農村的醫療保障水平,逐步實現城鄉基本醫療保障的均等化,使我國的醫療保障事業更加體現社會公平正義。

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